Beste ouder/verzorger,

Voor de tandheelkundige behandeling van uw kind is het voor ons van belang om goed te kijken naar oorzaken van de (mogelijke) angst van uw kind. Daardoor kunnen wij nauwkeuriger onderzoeken op welke wijze wij deze angst kunnen voorkomen of verminderen. Wij willen u vragen om deze lijst in te vullen zodat wij een goed beeld krijgen van uw kind. Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking.


Velden met een * zijn verplicht.

Algemene informatie

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Roepnaam kind *

Geboortedatum *

BSN nummer *

Broer of zus al patiënt bij Nieuwe Helden *
---JaNee

Zo ja, naam van broer of zus

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

Mobielnummer *

Naam verzekeraar *

Verzekeringsnummer *

Beroep ouder 1 *

Beroep ouder 2 *

E-mailadres ouder *

Kind woont bij *
---OudersMoederVader

Op welke school zit uw kind *

In welke klas zit uw kind *

Als uw kind terugdenkt aan zijn/haar laatste tandartsbezoek, dan vond hij/zij het meest spannend? *

Heeft uw kind bij eerdere medische ingrepen een vervelende ervaring meegemaakt? (Denk hierbij aan prikken, tandarts of ziekenhuisbezoek) Zo ja, wanneer en welke ervaring was dit?

Naam verwijzende tandarts *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Wij vragen uw toestemming om de behandeling digitaal aan te melden bij de zorgverzekeraar *
Ik geef toestemmingIk geef geen toestemming

Wij vragen uw toestemming voor een terugkoppeling naar de verwijzend tandarts na de intake *
Ik geef toestemmingIk geef geen toestemming